Examen Físico Mamario en Consulta Matrona
En Consulta Matrona, durante todo el año 2015, está en oferta la pesquiza de patología mamaria a través del EFM. Importante aporte considerando que durante el año 2002, el cáncer de mama ocupó el tercer lugar entre las causas de muertes por cáncer en la mujer, con una tasa de mortalidad que está en ascenso. Dentro de los factores de riesgo encontrados para generar cáncer mamario se encuentran:
Edad: el riesgo de desarrollar cáncer mamario aumenta con la edad.
Antecedentes personales de cáncer mamario: ua mujer que ha tenido cáncer de mama en una mama tiene una posibilidad del 1% al 2% por año de desarrollar un segundo cáncer de mama en su mama opuesta.
Antecedentes familiares de cáncer de mama: Las mujeres que tienen un pariente en primer grado (madre, hermana, hija) a la que se le ha diagnosticado cáncer de mama corren más riesgo de padecer la enfermedad. La existencia de más de un pariente en primer grado con cáncer de mama eleva dicho riesgo, sobre todo si el cáncer ocurrió antes de la menopausia. Las mujeres que tienen un pariente en segundo grado (tía, sobrina, abuela, nieta) a quien se le ha diagnosticado cáncer de mama también tienen un riesgo más elevado de desarrollar cáncer de mama. Cuando se evalúa una historia familiar deben considerarse tanto el lado de la familia del padre (paterno) como de la madre (materno).
Predisposición genética: Las mutaciones a los genes 1 o 2 del cáncer de mama (BRCA1 o BRCA2) se asocian con mayor riesgo de desarrollarlo.
Antecedentes personales de cáncer de ovario. Los antecedentes de cáncer de ovario pueden aumentar el iesgo de una mujer a desarrollar cáncer de mama.
Mutaciones de los genes del cáncer de mama, como el BRCA1 o el BRCA2, aumentan enormemente el riesgo de cáncer de ovario y de mama.
Exposición a estrógeno y progesterona: El estrógeno y la progesterona son hormonas femeninas que controlan el desarrollo de las características
sexuales secundarias (como el desarrollo de las mamas y el embarazo). La producción de estrógeno y la progesterona disminuyen en la menopausia. La exposición prolongada a estas hormonas aumentan el riesgo de cáncer de mama.
Las mujeres que comienzan a menstruar antes de los 11 años o llegan a la menopausia después de los 55 años tienen más riesgo de padecer cáncer de mama porque las células mamarias están expuestas al estrógeno y la progesterona durante un tiempo más prolongado.
Las mujeres que tienen su primer embarazo después de los 35 años o las que nunca tuvieron un embarazo a término corren más riego de padecer cáncer de mama. El embarazo puede actuar como protección contra el cáncer de mama porque empuja a las células mamarias hacia la última fase de maduración.
El uso reciente (dentro de los últimos 5 años) y el uso prolongado (varios años o más) de terapia de reemplazo hormonal en la postmenopausia aumentan el riesgo de que una mujer padezca cáncer de mama.
La extirpación de los ovarios, una fuente de estrógeno y progesterona, pueden reducir enormemente el riesgo de cáncer de mama; este procedimiento es llamada oforectomia. Algunas mujeres con mutaciones de BRCA1 o BRCA2 heredadas son sometidas a una oforectomia profiláctica como una medida preventiva para reducir su riego a cáncer de mama y ovario.
No hay un claro vínculo entre el uso de anticonceptivos orales (píldoras para el control de la natalidad) para prevenir el embarazo y el desarrollo de cáncer de mama.
Hiperplasia atípica de la mama
Esta alteración aumenta el riesgo de cáncer de mama y se caracteriza por la presencia de células anormales pero no cancerosas que se encuentran en una biopsia de mamas.
Factores del estilo de vida
Al igual que con otros tipos de cáncer, los estudios continúan mostrando que diversos factores del estilo de vida pueden contribuir al desarrollo de cáncer de mama.
Estudios recientes han mostrado que las mujeres postmenopáusicas que son obesas tienen un mayor riesgo de cáncer de mama. El ejercicio reduce los niveles hormonales, altera el metabolismo, y estimula el sistema inmune. El aumento de la actividad física está asociada con una disminución del riesgo a desarrollar cáncer de mama. Beber regularmente más de una a dos bebidas alcohólicas por día aumenta el riesgo de cáncer de mama. Aspectos generales del examen físico mamario La exploración acuciosa de las mamas debe realizarse en toda usuaria de control ginecológico y no solo en las que consultan por una presunta lesión ya que la detección temprana y el acceso a un tratamiento adecuado y oportuno son las claves para lograr impacto en el Programa Nacional de Cáncer de Mama. Tener en cuenta que 7 a 10 días antes de la regla aumenta el contenido hídrico mamario con el consiguiente aumento de la sensibilidad, lo que podría desorientar el resultado. Es por esto que el examen debe realizarse 10 días posteriores a la regla. Considerar que pueden haber dolores cervicales y/o lumbares bajos que se proyectan hacia las mamas. En el examen físico mamario se deben considerara dos aspectos importantes: la inspección y la palpación. INSPECCIÓN MAMARIA Se recomienda realizar la inspección mamaria con la usuaria sentada con ambos brazos al lado del cuerpo, en un ambiente bien iluminado, solicitando que los eleve paralelos a la cabeza. Además se debe solicitar contracción pectoral y observar toda la línea mamaria, desde la axila hasta la zona crural. Cada mama debe inspeccionarse por separado y luego en su conjunto. Hallazgos semiológicos: estos pueden constituir procesos patológicos o ser características anatómicas individuales. 1. Adherencias: zonas de la mama que no se movilizan junto con el total de la masa mamaria al levantar los brazos o contraer los músculos pectorales. Corresponden a retracciones de la fascia aponeurótica subcutánea (típico elemento de cáncer) 2. Mamas supernumerarias (polimastia): presencia de tejido mamario en zona no habitual, a lo largo de la línea mamaria. 3. Pezón supernumerario (politelia): presencia de pezones en zona no habitual, a lo largo de la línea mamaria. 4. Amastia: ausencia de tejido mamario en la zona habitual. Se asocia con malformaciones de la parrilla costal. 5. Atelia: ausencia de pezón en una o ambas mamas. 6. Macromastia: presencia de mamas muy grandes, en las adolescentes se le denomina hipertrofia mamaria virginal. 7. Hipoplasia mamaria: presencia de mamas muy pequeñas en relación a la edad. Puede deberse a falta de estimulo estrogénico, formación imperfecta durante la etapa embrionaria, disgenesia gonadal, hipogonadismo hipofisiario, hiperplasia suprarrenal o hermafroditismo. 8. Atrofia mamaria: mamas de aspecto senil en la piel con estrías de contracción. Se evidencian en mujeres con anorexia o sometidas a estrictas dietas. 9. Pezón umbilicado: presencia de retracción de pezón. Se debe siempre preguntar si este hallazgo es congénito o de aparición reciente, ya que si es esto último, es signo de malignidad. 10. Depresiones: se observan hundimientos de la piel. 11. Prominencias: masas que sobresalen de la piel de la mama. 12. Eritema: enrojecimiento de la piel mamaria. 13. Piel de naranja: la piel de naranja se puede evidenciar en procesos cancerígenos, infecciones y obstrucciones linfáticas o vasculares. 14. Fístulas areolares o procesos inflamatorios. 15. Cicatrices 16. Eczema: eritema, vesículas, pápulas y exudación. 17. Desviación de pezón. 18. Secreción mamaria espontánea. 19. Ingurgitación venosa mamaria. PALPACIÓN MAMARIA Y GANGLIONAR
La palpación debe realizarse en decúbito supino (PALPACIÓN MAMARIA) y en posición sentada con el brazo sobre el hombro del examinador (PALPACIÓN GANGLIONAR)
Debemos solicitar a la usuaria que eleve los brazos detrás de la cabeza.
En lo posible, entibiar las manos para que el procedimiento no sea tan molesto.
Evaluar siempre el grado de sensibilidad mamaria, especialmente cuando la consulta es por dolor. Además, se palpará al final la zona dolorosa.
Se utilizan los dedos desde el índice al meñique (juntos). Se comienza con movimientos semicircular alrededor del pezón (palpación global).
Luego se divide la mama con dos líneas perpendiculares, cuyo punto de intersección es la punta del pezón. Esta división da como resultado los cuadrantes: cuadrante superior externo (CSE), cuadrante superior interno (CSI), cuadrante inferior externo (CIE) y cuadrante inferior
interno (CII). Se palpa con el dedo índice y medio de la mano más hábil en busca de nódulos o aumentos de volumen.
Siempre preguntar por la velocidad de crecimiento de las lesiones.
Hallazgos semiológicos 1. Nódulos o tumores: son formaciones sólidas que al examen deben siempre presionarse entre los dedos para consignar sus características. Deben describirse en función de las siguientes características: consistencia, movilidad, adherencia, tamaño (en cm), localización, forma y superficie. Debe explorarse con especial atención el cuadrante superior externo (CSE) ya que es donde hay mayor componente glandular y por esto mayor frecuencia de tumores, al igual que en la región periareolar. 2. Secreción del pezón: luego de la palpación por cuadrante, se realizará la expresión suave y firme del pezón para valorar si existe derrame de alguna secreción. Dentro de las secreciones podemos encontrar: secreción láctea (galactorrea), secreción serosa, secreción sanguinolenta, secreción serosanguinolenta, secreción hemática. 3. Siempre preguntar por antecedente de trauma, en donde podremos encontrar una zona tumoral firme y dolorosa, difícil de diferenciar de un proceso canceroso. 4. Palpar siempre la zona supraclavicular y axilar en busca de ganglios linfáticos y mamas aberrantes (posición sentada con el brazo sobre el hombro del examinador) 5. Palpar del 2º al 5º espacio intercostal rechazando la mama hacia la línea media. Esta maniobra se realiza para descartar dolores costales que interfieran en la percepción dolorosa de la mama. También se debe palpar la columna cervical y dorsal alta, los ángulos costovertebrales y costillas. PATOLOGÍAS MAMARIAS NECROSIS GRASA Generalmente es postraumática, se palpa un tumor o masa unilateral acompañada de retracción de la piel. Clínicamente se asemeja a un proceso cancerígeno pero difiere en el antecedente de equímosis ya sea por biopsia o trauma. El tumor está adherido a la piel, se moviliza al elevar los brazos, es doloroso, de consistencia dura. El diagnóstico definitivo es histopatológico. PATOLOGÍAS INFLAMATORIAS 1. Mastitis Puerperal: corresponde a una inflamación mamaria, generalmente producto de la invasión de agentes patógenos (90% S. Aureus) a través de una puerta de entrada como una grieta de pezón. Según el tejido predominantemente afectado encontramos: a. Linfangitis: fiebre, trayectos lineales rojos en la mama que parten desde la aréola hacia arriba, incluso hacia la axila. b. Infección del parénquima glandular: dolor, eritema de reborde de aréolas, fiebre, compromiso del estado general, edema e induración. c. Absceso: zona café oscura en la piel, que corresponde a signos de necrosis por la infección y la isquemia. Estos no siempre dan signos de fluctuación. d. Sepsis puerperal: en ocasiones la mastitis ocasiona sepsis con grave compromiso del estado general y shock endotóxico, es muy infrecuente. En mujeres que no están lactando, debe hacerse diagnóstico diferencial con ectasia ductal (comedomastitis o mastitis de células plasmáticas). Esta es una acumulación de sustancias lipídicas cristalinas que ejercen acción irritante en conductos dilatados y cuando esta sale de los conductos produce alteraciones en los tejidos circundantes, lo que origina inflamación. A la expresión del pezón aparece una pasta blanca con sangre. Otro cuadro clínico de mujeres que no lactan es el absceso retroareolar recurrente, que corresponde a una hiperplasia del epitelio plano de los conductos retroareolares con acumulación de queratina en su interior. Ocurre metaplasia escamosa o cilíndrica. Los conductos se obstruyen y dilatan. Se agrega infección y aparición de fístulas. En la mitad de los casos existe pezón invertido. Produce dolor, inflamación recidivante, induración y fístulas. 2. Formas raras de mastitis: las mastitis raras son aquellas generadas por patógenos distintos a S. Aureus, como protozoos u hongos. Se han descrito lesiones inflamatorias luéticas y tuberculosas. Las primeras en forma de lesión sifilítica primaria o chancro duro, las segundas presentan presencia de masas inflamatorias duras. La mastitis granulomatosa corresponde a inflamación mamaria en mujeres perimenopáusicas. Es una masa que aparece en forma gradual, mediana o levemente dolorosa, con o sin eritema cutáneo. Se pueden producir múltiples abscesos estériles en el parénquima sin dilatación de conductos, limitándose a una inflamación lobulillar. 3. Enfermedad de Mondor: se presenta como mama dolorosa, con aumento de volumen lineal y con eritema. Corrsponde a una trombosis venosa superficial por traumatismo o por tiopatogenia no comprobada. Aparecen cordones dolorosos irradiados hacia el pezón acompañado de retracción cutánea acanalada. ENFERMEDAD FIBROQUÍSTICA DE LA MAMA Corresponde a un desequilibrio en la relación estrógeno-progesterona o a una respuesta anormal de los receptores mamarios de estas hormonas. Se acentúan los cambios funcionales normales produciéndose dolor perimenstrual, generalmente es bilateral. Se observan mamas turgentes, brillantes, sin cambios de coloración, al alzar los brazos la piel se desliza sin dificultad sobre una superficie mamaria gruesamente nodular. A veces se nota asimetría mamaria por aumento de volumen en CSE. Cuando las mamas son muy grandes esta patología produce mucho dolor, tensión, ligero aumento de temperatura local, nódulos esféricos, lisos, dolorosos (1-4 cm de diámetro) con ligera fluctuación. NEOPLASIAS BENIGNAS DE LA MAMA 1. Fibroadenoma: corresponde al tumor benigno más frecuente. Es un tumor fibroepitelial de la mama. No se conoce su etiología, se da en mujeres púberes y jóvenes. Se presenta como una masa o nódulo indoloro, esférico, circunscrito, de superficie regular, elástico, firme que cambia su sensibilidad con los periodos menstruales. La piel se desliza sobre él al levantar los brazos. El tamaño en promedio es de 2 - 2,5 cm. En ancianas puede calcificarse. 2. Cistosarcoma Philloides: tumor fibroepitelial, excepcionalmente maligno que se presenta en la peri y post menopausia. Posee una semiología parecida al fibroadenoma, pero se diferencia de él en que es indoloro, no es uniforme y es irregular. Puede alcanzar grandes dimensiones, provocando isquemia por presión en la piel que puede necrozarse. Existe controversia respecto a la malignidad del tumor y se disemina por vía hematógena. 3. Papiloma intracanalicular: es muy poco frecuente, presenta secreción significativa por el pezón, que un 50% es serosa y en un 50% es sanguinolenta. Se da a cualquier edad, la usuaria refiere humedad constante en el pezón afectado. Se debe efectuar una palpación suave alrededor de la areola mamaria para saber de qu´conducto escurre el líquido. Cuando el papiloma aumenta de tamaño se pyede palpar cordón fibroso en el canalículo afectado desde el borde areolar hasta el pezón. Debe citarse ala usuaria con intervalos de 2 meses para evaluar progresión y realizar el diagnóstico. 4. Papiloma múltiple: este tiene riesgo de generar cáncer. Se da en mujeres entre 40 y 45 años, se presenta como una masa generalmente en el borde areolar. Hay compromiso de múltiples conductos. 5. Lipoma mamario: corresponde a una neoplasia no epitelial peri o postmenopáusica, de lento crecimiento, blando, indoloro, móvil, independiente de la glándula. 6. Otras neoplasias benignas son: leiomiomas, histocistoma fibroso y tumores de células de la granulosa o mioblastoma. CÁNCER MAMARIO El cáncer mamario se diferencia de las patologías antes descritas generalmente porque se presenta como un nódulo indefinido, irregular, duro, pétreo o leñoso. Excepcionalmente es doloroso, se adhiere a planos profundos o superficiales, existe retracción cutánea y a veces hay desviación del pezón. Presentas ocasionalmente secreciones por el pezón hemáticas o serosanguinolentas. Cuando el diagnóstico es tardío se puede encontrar piel de naranja, úlcera, necrosis o sensibilidad. La palpación de ganglios loco regionales es un factor pronóstico de metástasis de cáncer mamario. A veces es la única manifestación, se deben buscar prominencias o retracciones en axilas, en todas sus caras y en el vértice, además de los ganglios supraclaviculares.
